投稿作者：张雪松
慢性肾功能衰竭(CRF)是猫重要且常见的疾病之一，并且也是常造成死亡的原因之一。CRF是功能性肾单位数量下降到一定地步，肾小球滤过率(GFR)不足以维持正常的排泄功能，造成氮质血症(血液尿素氮和／或肌酐浓度升高)，导致通过肾脏消除的血浆溶质和蛋白质分解代谢产物的滞留，引起的一系列临床症状。该病多发于老年猫。本文阐述了一例猫慢性肾功能衰竭的病例从诊断到治疗以及预后的相关信息，并对慢性肾功能衰竭的治疗要点进行了分析讨论。
一、基本信息
1.1 病史
该病例于2019年5月29日晚来到本院就诊，主诉信息为在最近一周明显消瘦，食欲下降，多饮多尿，精神状态略萎靡，就诊当天呕吐两次。在他院进行检查发现严重的氮质血症，之后转诊到我院就诊，免疫驱虫完全，3周之前刚从葡萄牙来到中国。
1.2 临床检查
患猫体重2.3kg（一周前为3kg），被毛凌乱，消瘦，体况评分2/9，触诊肾脏形态不规则，腹部触诊未见明显疼痛及其他异常。脱水评估8%左右。
二郑州虫草鹿骨丸、诊断
2.1 实验室检查
根据临床检查，为患猫进行了一系列实验室检查，包括血常规、生化、血气，结果分别见表1-表3。
表1. 血常规检查结果（5月29日）
表2. 生化检查结果
表3. 血气检查结果
除了上述检查之外，还对该患猫进行了TT4检查，结果为12nmol/L。FeLV/FIV检测结果为阴性。FPL试纸检测结果为阴性。SDMA检测结果为32μg/dl。尿比重1.008，尿蛋白阴性。尿沉渣检查无异常。
2.2 影像学诊断
超声可见双肾形态不规则，双肾变小，皮髓质分界不清。
2.3 诊断结论
综合上述实验室检查结果以及超声检查结果，可以初步判断患猫有严重的氮质血症，代谢性酸中毒，高磷血症，贫血，结合病史及临床检查，初步诊断为慢性肾病，病因不明。经过治疗后再次进行实验室评估，患猫依然存在严重的氮质血症以及酸碱平衡紊乱，电解质紊乱，高磷血症，非再生性贫血，根据IRIS提供的慢性肾病分期标准确诊该病例为慢性肾功能衰竭4期。（实验室检查结果见表4-表8）。
三、治疗与预后
3.1 维持体液平衡
在医院内静脉输注晶体液，恢复水合，纠正酸碱紊乱，纠正电解质紊乱。该病例初始住院治疗15天，通过静脉输液进行治疗。水合状态恢复正常。酸碱紊乱及电解质紊乱得以缓解。
出院回家之后，进行皮下补液治疗，主要液体类型为0.9%NaCl，根据情况1-2周复查一次，依据复查结果调整输液量（150ml-180ml）每1-2天一次，治疗前期动物接受程度比较高，可以每天进行一次皮下补液；治疗后期动物接受度变差，改为一天两次。基本可以维持良好的水合状态。
增加饮水设施，告知动物主人，慢性肾功能衰竭的猫通常排尿增加，需要保证足够的饮水量，设置流动的水源，增加温水和肉汤，保持饮水新鲜。
3.2 饮食管理
以肾病处方粮为主，偶尔会增加一些鸡胸肉以及肾病处方罐头。治疗前期食欲良好。体重也有缓慢增加，郑州智满虫草鹿骨丸具体体重变化情况见表4。
表4. 体重变化曲线
3.3 限制磷
一方面通过肾病处方粮限制磷的摄入，同时给予磷结合剂（碳酸镧），磷结合剂的饲喂通常与食物一起，但是由于猫每天多次进食，在治疗初期还饲喂了除肾病处方粮之外的食物，所以导致血磷情况控制不太稳定，血磷控制情况见表5。
表5. 血磷浓度变化曲线
3.4 贫血治疗
该病例在治疗过程中，间歇性出现贫血的情况。所以检测血常规发现有较严重的贫血时（HCT<20%），即使用EPO（重组人促红细胞生成素），100U/kg，SC，2次/周，使用2周。在治疗的一年时间中共使用4次。
除了使用EPO之外，口服丰兹氨，补充必需氨基酸、维生素以及铁元素，对于贫血的恢复有一定的帮助。
3.5 其他
该病例在治疗过程仅有3次出现呕吐，并且呕吐物中伴随毛发，结合患猫的行为可以分析得到患猫是由于舔舐毛发造成呕吐，因此没有针对胃肠道进行相关治疗。而另一方面也可以了解到患猫打理毛发的行为是一个积极的行为，其与主人的互动交流也在治疗过程中逐渐恢复正常。所以治疗期间患猫的生活质量是得到保障的。
治疗过程中患猫的血压监测相对稳定，没有出现全身性高血压，收缩压一直在150mmHg以下，并且尿检中也没有发现蛋白尿，与此同时，患猫一直出现血钾偏高的情况，因此没有使用ACEI类药物。
3.6 预后
该病例在治疗的第10个月开始，体重逐渐下降；第11个月开始出现进食量减少，被毛凌乱。与主人互动略有减少。有食欲但是无法进食，流涎。经过临床检查后发现患猫出现大面积口腔颊黏膜溃疡，牙龈红肿。并且此时进行血清肌酐、尿素氮检测，检测值均超过仪器上限。使用口腔黏膜修复药物，以及抗生素，未见好转。由于其生活质量严重下降，无食欲，不再主动进食进水，无法强饲；并且开始躲藏。于是动物主人决定实施安乐死。
患猫从开始出现临床症状，到我院进行诊断并开始治疗，直至实施安乐死，存活时间为339天。
虫草鹿骨丸 郑州智满药业表6. 血浆肌酐浓度变化曲线
表7. 血细胞比容变化曲线
表8. 血钾浓度变化曲线
表9. 血液PH变化曲线
四、分析与讨论
4.1 维持体液平衡的重要性
保持充足的液体摄入量在CRF病例的治疗中是非常重要的。在动物严重脱水时，可以评估之后进行静脉输液，以消除肾前性氮质血症，通常情况下，动物可能需要花1-5天的时间恢复水合。而在本病例中，前期住院共15天，静脉输液7天，其后保持皮下输液，每天一次，维持患猫的正常水合状态。
出院之后一直在家里进行皮下补液，根据动物复查情况以及临床症状，对输液量进行调整。基本可以维持动物正常需要。这在猫CRF的治疗过程中至关重要。大多数猫在医院的环境中会存在较大的应激反应，如果动物主人可以配合在家中进行积极治疗，并且与患猫进行正常的交流与互动，可以在很大程度上提高动物的存活时间。
4.2 饮食调节与磷的限制
肾病处方粮可以延长犬猫的存活时间，一项研究表明，患有CRF的猫食用肾病处方粮的存活时间为12-14个月，而食用普通日粮的患猫，存活时间则为6-12个月。肾病处方粮与普通日粮的差异在于低蛋白质、低磷、低钠、添加了B族维生素、Ω-3等，无法确认是哪种营养物质在起作用，但是临床证据显示确实是有益处的。限制蛋白质的摄入可以减少蛋白质代谢所产生的毒性代谢产物，可以缓解尿毒症临床症状，并改善动物健康状态。
本病例中从初始治疗开始就增加了肾病处方粮的应用，并且逐渐全部换成肾病处方量，在大约前半年的治疗过程中，为了增加水分摄入以及提高食欲，喂食鸡胸肉。后面半年的治疗过程中，只采取单一饮食，食用肾病处方粮，该患猫体重维持稳定，并且有稳定升高。
磷的限制一方面通过食物控制减少磷的摄入，另一方面口服磷结合剂限制磷在肠道的吸收并加速其排出，一般情况应在饲喂2h之内给予。四级肾衰治疗目标是将血磷浓度控制在1.93mmol/L之内。而本病例在实际治疗过程中，46次复查血磷浓度，其中只有10次在1.93mmol/L以下，其余多数都在2-3mmol/L之间。血磷情况控制的不好可能与几个方面有关，首先治疗初始阶段没有完全限制食物种类，没有完全使用低磷食物；其次动物主人没有坚持在患猫进食的同时喂食磷结合剂，这也影响了药物使用效果。面对这样的情况，一方面应该加强对宠物主人的教育，另一方面可以混合到食物当中，让患猫在进食的同时把药物吃进去。磷的限制对于CRF的治疗也起着关键作用，尤其是可以抑制或逆转肾性继发性甲状旁腺功能亢进，从而起到有益作用。
4.3 贫血的治疗
30-65%的CRF患猫会出现贫血，因为CRF造成的促红细胞生成素相对缺乏导致了非再生性贫血，当血液流失或红细胞寿命缩短时更为严重。对于贫血的治疗可以考虑3个方面：第一是提高动物营养水平，补充铁元素，在本病例中，除了最后出现口腔黏膜溃疡的情况时，其他时间患猫的食欲良好，营养水平在稳步提升，另外使用了丰兹氨，其中富含铁元素、氨基酸以及B族维生素；第二是使用促红细胞生成素（EPO），100IU/kg，皮下注射，每周3次；但是使用促红细胞生成素可能促使机体产生相应抗体，所以一般建议在红细胞压积<20%时使用。若刚开始使用药物有效，后来出现红细胞压积下降则应考虑机体是否产生了相应的抗体。在本病例中使用4次,每次当红细胞压积升高到22%以上，就停止用药。未发现有出现抗体的可能。除了使用EPO之外，也可以考虑在非常严重的贫血时使用Darbepoetin，维持时间更长，诱导机体产生抗体的几率更小。第三是控制丢失，主要是胃肠道出血，因为尿毒素性胃肠炎相对比较常见，可以使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂减少胃酸分泌。在本病例中没有明显的尿毒素性胃肠炎的表现，因此没有进行这方面的治疗。
4.4 纠正酸碱紊乱及离子紊乱
CRF动物发生代谢性酸中毒的主要原因是肾脏排泄氨受阻，从而出现代谢性酸中毒；钾钠动态平衡失调，从而出现离子紊乱。对于代谢性酸中毒的治疗目的就是使二氧化碳或碳酸氢盐浓度保持在正常范围之内，可以通过静脉输液以及口服药物方式进行纠正。
该病例在治疗过程中，住院进行静脉输液时使用过碳酸氢钠，出院后未进行此类治疗，因此代谢性酸中毒的控制欠佳。应该考虑使用口服碳酸氢钠进行纠正，不选择柠檬酸钾是因为患猫一直存在高钾血症。
通常CRF会出现多饮多尿，摄入过少，从而导致低钾血症；极少数猫会出现高钾血症。但是该病例在治疗期间一直存在高钾血症，分析原因可能有以下几个方面，通常患猫处在CRF的终末期时会出现高钾血症；但该猫没有出现少尿或无尿情况。另外持续性的代谢性酸中毒也会导致血钾的升高；除此之外，一直使用肾病处方粮，也可能会导致高钾血症的出现，因为肾病处方粮一般会补钾。对于该病例的高钾血症的处理是，当血钾浓度高于6.0mmol/L时给予口服呋塞米治疗，小于6.0mmol/L时未进行处理。因为该病例的血磷没有控制在目标浓度以下，并且一直有严重的氮质血症，因此没有停喂肾病处方粮。
4.5 CRF对于猫口腔健康的影响
CRF患猫，由于尿毒素是脲酶生产菌中产氨反应的底物，所以尿毒在局部存在，使得口腔菌群改变，能迅速使牙垢积聚并产生齿龈疾病。严重的尿毒症可见舌末梢溃疡，尤其在肾前性疾病突然叠加与CRF的动物时。通常口臭、口腔黏膜溃疡在CRF患猫中比较常见，而舌末梢溃疡在猫并不太常见。
本病例在治疗前期只有轻微口臭，没有口腔黏膜溃疡以及相关齿龈疾病；而在治疗的第11个月时，突然出现严重的口腔黏膜溃疡，流涎，严重口臭，影响进食进水。同时进行实验室检查，血浆肌酐及尿素氮、血磷浓度均超过仪器上限。对于口腔问题的相关治疗，均未见明显改善，并且口腔相关症状的出现严重影响了动物的生活质量。这也是动物主人选择进行安乐死的最主要因素。
参考文献：略
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