发布时间：2022-12-08 14:19:38
患者同时存在显著的抑郁和焦虑症状，这种情况在临床中相当常见，被称为「抑郁伴焦虑」。抑郁和焦虑关系之密切众人皆知，但两者相关性的性质始终存在争议。
更重要的问题在于，既往针对抑郁伴焦虑的随机对照研究及相关meta分析中，研究者往往仅基于诊断标准或症状评分入组患者，而未明确区分患者的实际情况，如抑郁和焦虑虫草鹿骨丸 中老年出现的先后顺序，导致不同类型的患者被混为一谈。换言之，循证医学（evidence-based medicine, EBM）模型之下，证据针对的其实是「平均水平」的患者，而缺乏针对具体类型患者的特异性。
因此，有必要将EBM与「基于医疗的证据」（medicine-based evidence, MBE）相结合，用更贴近临床的视角，进一步对抑郁伴焦虑患者进行分组，以指导此类患者的个体化治疗。
研究简介
在这一背景下，佛罗伦萨大学Fiammetta Cosci及纽约州立大学布法罗分校Giovanni A Fava通过系统回顾文献，基于临床测量学标准（clinimetric criteria）对抑郁伴焦虑的临床亚组展开了探讨，并分别总结了各亚组的临床表现及治疗原则，近日发表于精神医学顶级期刊Psychother Psychosom.（最新影响因子 17.659）。
作者将此类患者抑郁与焦虑的交互关系分为五类。以下简要介绍各个亚组的临床表现及治疗原则。
一、抑郁继发于活动期的焦虑障碍
很多抑郁伴焦虑患者首先出现的是焦虑障碍，之后出现抑郁。Noyes等报告称，44%的焦虑障碍患者在6年内出现了短暂的抑郁发作。这种抑郁并不一定需要专门的抗抑郁治疗，可能随着抗焦虑治疗而改善。
临床表现
Julia，女，50岁，家庭主妇，长期存在疑病恐惧及躯体症状，并觉得自己「就是这样的一个人」。过去5年内，Julia在母亲去世后出现广场恐怖伴惊恐发作，外出需爱人陪同；几个月后，Julia又出现了易激惹、难以集中注意力、心境低落、食欲下降，随后是精力和动机缺乏。直到这时，Julia才开始寻求治疗。
治疗
无论患者基线是否存在抑郁，惊恐障碍及广场恐怖症的认知行为治疗（CBT）均有效。因此，第一种治疗方案是单独使用CBT，其优点在于可以不用药，而药物可能对心理治疗的长期转归造成不利影虫草鹿骨丸官网正品保障响。
然而，患者个人的想法也很重要，包括希望更快控制症状。症状如果不能快速改善，不仅可能预示病情的进一步恶化，精力及动机损害也可能影响患者完成暴露疗法的家庭作业，影响广场恐怖的治疗。
第二种治疗方案是序贯治疗，例如先使用一种抗抑郁药，抑郁缓解后联用CBT，并逐渐减停抗抑郁药。如果抑郁较轻，第三种方案仍是序贯治疗，只是改为先使用苯二氮?类药物，惊恐发作改善后联用CBT，最后减停苯二氮?。
Julia使用的是第二种治疗方案，即先使用抗抑郁药。由于患者在CBT治疗后未能完全康复，故联用幸福治疗（WBT）。上述序贯治疗有效改善了患者的广场恐怖、抑郁及惊恐发作。WBT治疗后，患者的人际冲突问题也得到了改善。
二、治疗中的焦虑障碍患者出现抑郁
焦虑障碍患者正在接受治疗（尤其是抗抑郁药）时，潜在的医源性损害需加以评估。使用CBT治疗广场恐怖及惊恐发作时，消沉及心境紊乱可能发生在一些患者中。
临床表现
Thomas，男，35岁，单身，白领，过去两年一直使用家庭医生处方的西酞普兰（20mg qn）治疗社交焦虑，自感焦虑症状轻度改善。然而最近，Thomas开始感到悲伤，晨间早醒，失去生活中的兴趣，食欲和精力下降；社交焦虑症状显著恶化，尤其是在Thomas尝试与女性接触时，还出现过一次惊恐发作。家庭医生将西酞普兰加量至40mg，无显著效果。
治疗
Fux等观察到，80名使用氟伏沙明治疗惊恐障碍的患者中，有7人在治疗中出现抑郁症状；停用氟伏沙明并换用三环类抗抑郁药或氯硝西泮后，抑郁症状改善；使用氟西汀，抑郁症状再度出现。三环类抗抑郁药治疗惊恐障碍时也有类似报告。还有研究者报告称，使用抗抑郁药与惊恐障碍复发风险升高相关。
抑郁的长期治疗中，如果已经发生了抗抑郁药疗效下降的情况，加量不太可能带来长期的症状缓解。Thomas逐渐减停西酞普兰，其间出现停药症状，在氯硝西泮的帮助郑州虫草鹿骨丸厂家下成功克服。考虑到潜在的行为毒性，未联用增效药物或换用其他抗抑郁药。使用氯硝西泮后，Thomas的心境有所改善，但社交焦虑仍持续存在；联用CBT，社交焦虑较前改善，随后减停氯硝西泮。
三、焦虑性抑郁
抑郁症门诊患者中，大约一半同时存在具有临床意义的焦虑症状。这种情况须区别于混合性焦虑和抑郁障碍，即抑郁焦虑均达不到正式诊断的程度。
Rickels等观察到，视抑郁和焦虑的相对程度而定，焦虑性抑郁患者对阿米替林、氯氮?、两者联用或安慰剂的治疗反应也存在差异，其中抑郁和焦虑均较轻的患者对活性治疗及安慰剂的反应无显著差异。
临床表现
Mary，女，46岁，离异，体力工作者，就诊时存在严重的焦虑、疑病恐惧、担忧、抑郁心境、易激惹、睡眠差、食欲及精力下降、内疚感。几周前，Mary被交往多年的男友抛弃，开始极端担忧自己年龄较大，找不到下一个人生伴侣。家庭医生为Mary处方了舍曲林50mg qn，疗效欠佳，并因恶心、腹泻等副作用停药。
治疗
Mary已使用抗抑郁药治疗，收效甚微。一种方案是换用其他抗抑郁药，但此举有效的可能性也不高。短期内使用低剂量苯二氮?（如氯硝西泮0.5mg bid）可能有助于改善某些症状，但无法覆盖抑郁症状。
第二种方案是，赋予焦虑高于抑郁的优先级，让焦虑成为CBT治疗的主要靶点。这也是Mary的治疗方案，具体做法包括生活方式调整（如不在手机上跟人聊天、让日常活动保持规律、积极追求社交活动等）。Mary的状态逐渐改善，重获生活的掌控权，抑郁症状也逐渐减轻。
四、焦虑作为抑郁的残留症状
对于一些患者而言，焦虑可能构成重性抑郁发作残留期的重要症状，持续损害患者功能，升高复发风险——5年复发风险可达60%。
临床表现
Mark，男，43岁，建筑承包商，已婚未育。3年前，Mark曾有过一次重性抑郁发作，当时由家庭医生处方了氟西汀，治疗4个月。抑郁发作结束时，患者残留了焦虑症状，包括担心日后抑郁再一次发作或出虫草鹿骨丸禁忌现其他健康问题，严重度为中度；广场恐怖，严重度为轻度。
最近，Mark被诊断为脊椎关节炎，立刻出现了一次孤立的惊恐发作，随后是针对自己健康的强烈恐惧和担心。数周后，第二次重性抑郁发作果然到来。Mark想知道，这种情况下哪种治疗适合他。
治疗
第一种治疗方案为序贯治疗，即抑郁急性期给予药物治疗，残留期给予心理治疗。大量随机对照研究显示，这种序贯治疗方案对于预防抑郁症复发是可行的。此时，心理治疗着眼于解决药物未能覆盖的问题及症状，且通常并非常规意义上的一线心理治疗，如可以选用WBT或正念认知治疗。
第二种治疗方案是提供额外的药物治疗，以专门解决担心及恐惧等症状。潜在缺点在于，这种做法可能激活行为毒性的临床表现，包括停药综合征迁延不愈，不愿接受相同的治疗，以及复发易感性升高。
Mark使用的是第一种治疗方案，即急性期抗抑郁药治疗，序贯残留期心理治疗。首先，Mark接受了氟西汀治疗；急性期症状有所改善后，治疗师使用认知重构技术对残留症状（如疑病恐惧）进行了干预；针对日常生活中Mark与配偶的沟通困难，在WBT的框架下采用生活方式调整予以干预。Mark实现了全面治愈，3年后的复诊时已不再需要服药。
五、继发于焦虑障碍的消沉
消沉（demoralization）指患者对于应付紧迫问题及接受他人支持感到无能和无力。一些患者还会感觉自己未能兑现自我或他人的期待，并对于解决问题感到无望。
临床表现
Liza，女，45岁，单身，建筑师，20岁起罹患广泛性焦虑障碍，家庭医生给予阿普唑仑0.25mg按需使用。过去2个月内，Liza感觉自己无法应付工作中的紧迫问题，难以按时交付任务，来自他人的支持也不够。并且，她感觉自己没有实现自我期待，包括成家及生儿育女，还认为这些问题是无解的。
治疗
消沉经常被列入轻性抑郁（minor depression）之列。然而，消沉自有其特征，使其区别于重性抑郁、轻性抑郁及适应障碍。
CBT治疗中，一些患者会出现消沉，但有可能会随着治疗的进行而改善，或对特定认知技术产生反应。抑郁症状则可能需要药物治疗。遗憾的是，针对焦虑障碍背景下的消沉的特征，及其对心理治疗的反应，现有研究证据尚不充分。近年虫草鹿骨丸筋骨消痛来有随机对照研究显示，针对急性冠脉综合征患者的消沉及抑郁，CBT及WBT序贯治疗有一定疗效。Liza接受了认知及行为治疗，症状部分缓解。
结语
大部分精神问题并没有简单的「一刀切」的解决方案，包括抑郁伴焦虑。目前的难点在于，如何将现有证据用于独一无二的患者身上。因此，有必要将来自EBM的信息与MBE进行整合，采用临床计量学方法，将重复评估、宏观分析（macroanalysis）、疾病分期、临床信息拓展及针对医源性共病的考虑纳入在内。类似做法或可拓展至抑郁伴精神病性症状患者，以及精神病性障碍患者。
以上治疗思路呼唤精神病理学技术（观察、访谈、分类、鉴别诊断）在临床精神病学中的复兴；这些技术很基础，契合临床现实，但容易被忽视。上述思路可以克服现行指南的局限性，将注意力从「平均」的患者转移到「真实」的患者，且符合精神病理学的「维度」视角。一些东西其实并没有消逝，只是被埋没在有缺陷的概念模型之下。
文献索引：Cosci F, Fava G, A: When Anxiety and Depression Coexist: The Role of Differential Diagnosis Using Clinimetric Criteria. Psychother Psychosom 2021. doi: 10.1159/000517518
